若年性特発性関節炎

定　義

16歳未満で発症し、6週間以上持続する原因不明の関節炎。 他の病因によるものは除外する。 なお病態に応じて、6週をまたずに非ステロイド抗炎症薬、副腎皮質ステロイド、抗リウマチ修飾薬、生物学的製剤による治療が必要となり、若年性特発性関節炎としての治療のため臨床所見が上記定義の期間以上継続しない場合も含む。

分　類

以下に各発症病型について述べる。 なお、これは若年性特発性関節炎と診断された後の病型分類であり、各病型の項目を満たすことが若年性特発性関節炎の診断の条件ではないことに留意する。

1. 全身型

少なくとも2週間続く（そのうち3日は連続）発熱を伴い、または発熱が先行し、次の項目の1つ以上の症候を伴う1関節以上の関節炎

1. 一過性、非固定性の紅斑
2. 全身性リンパ節腫脹
3. 肝腫大または脾腫大
4. 漿膜炎

除外条件： a、b、c、d

なお、全身状態が消失し、関節炎のみが残った状態を「全身型発症多関節炎」と定義し下記の多関節炎とは区別する。

2. 少関節炎

発症から6か月以内に罹患した関節が１から4関節のもの。

除外条件： a、b、c、d、e

3. 多関節炎

発症から6か月以内に罹患した関節が5関節以上のもの

除外条件： a、b、c、e

4. 乾癬性関節炎

乾癬を伴った関節炎、あるいは次の２項目以上を伴う関節炎。

1. 指趾炎
2. 爪の変形（点状凹窩、爪甲剥離症）
3. 1親等の乾癬患者

除外条件： b、c、d、e

5. 付着部炎関連関節炎

関節炎と付着部炎、または少なくとも次の 2項目以上が陽性の関節炎、あるいは付着部炎

1. 仙腸関節の圧痛または炎症性の腰仙関節痛
2. HLA-B27陽性
3. 6歳以上で関節炎が発症した男児
4. 急性（症候性）前部ぶどう膜炎
5. 1親等に強直性脊椎炎、付着部炎関連関節炎、炎症性腸疾患に伴う仙腸関節炎、Reiter症候群（反応性関節炎）、急性前部ぶどう膜炎の家族歴

除外条件： a、d、e

6. 分類不能関節炎

上記の分類基準を満たさない、あるいは 2 つ以上の分類基準を満たすもの

除外条件

1. 乾癬の合併または既往が患者本人もしくは1親等にある
2. 6歳以上発症のHLA-B27陽性の男性
3. 強直性脊椎炎・付着部炎関連関節炎・炎症性腸疾患に伴う仙腸関節炎・Reiter症候群（反応性関節炎）・急性前部ぶどう膜炎のいずれかに罹患しているか、1親等に罹患歴がある
4. 少なくとも3か月以上の間隔で2回以上のIgM型リウマトイド因子（RF）陽性
5. 全身型の所見が存在する

重要な臨床所見および検査所見

1. 慢性関節炎の同定：自覚症状、他覚的所見などから関節腫脹・関節痛・関節可動域制限を確認する。
   画像診断では、MRIが関節炎の診断に役立つ（下項参照）。 関節炎が進行し、骨びらんや関節変形が出現すると単純レントゲンでも確認ができる。 近年では関節超音波検査も関節炎の同定に有用である。 一般臨床医が関節炎を診断する場合、診察所見に加えて少なくとも一つ以上の画像所見を確認することが望ましい。
   なお、全身型の発症初期には関節症状を欠く症例も存在する。
2. 発　熱：全身型の発熱は、弛張熱または間欠熱であることが多い。
3. 発　疹：全身型の発疹は、全身に出現する数ミリ大の紅斑で、発熱とともに増強・消退することが多い。かゆみを伴うこともある。
4. 付着部炎：付着部炎は腱や靱帯が付着している部位の炎症で、最も多くみられるのは踵部位、中足部、膝蓋骨の付着部である。
   慢性炎症になると骨棘を認めることがある。
5. 仙腸関節炎・脊椎炎：初期には稀。腰背部痛、朝のこわばり、可動性の低下が見られ、夜間など非活動性期に増悪し運動で軽快するという日内変動を認める。
6. 乾　癬：皮膚症状としての乾癬が先行し、その後に関節炎、指趾炎、付着部炎、腱鞘炎、脊椎炎などの関節症状が出現する。 しかし、皮膚症状が先行しない例もあるので、皮膚症状の出現に注意する必要がある。
   時に爪の変形がみられる。 家族性発症が多いため、問診が重要である。

その他の参考所見および検査所見

症　候

ぶどう膜炎：女児、抗核抗体陽性、幼児期での関節炎の発症、少関節炎で合併リスクが高く、80％以上が前部ぶどう膜炎。
付着部炎関連関節炎型以外は、多くが無症候性・潜行性。また、全身型での合併は稀であるため、ぶどう膜炎を合併する場合、他疾患の鑑別の検討を要する。

血液検査

1. 炎症を反映する所見：　全身型では左方移動を伴わない好中球優位（全分画の80％以上）の白血球数の増加、血小板増多、貧血の進行、赤沈値、CRP、血清アミロイドAの上昇、FDP、D-ダイマーなど線溶系の高値を認める。 少関節炎・多関節炎・乾癬性関節炎・付着部炎関連関節炎では、炎症所見は軽度～中等度見られるが、陰性である例も存在する。
2. 高サイトカイン血症を反映する所見：　全身型では血清フェリチンの著増を認める。 また、IL-6やIL-6R、IL-18の増加が病態形成に重要であることが判明しているが、特異的ではない（保険未収載）。 全身型以外では、正常もしくは軽度上昇にとどまる。
3. 関節炎を反映する所見：　血清MMP-3の増加（ただし、特異性はない）。 MMP-3はステロイド投与により上昇するため判定には注意する。
4. 自己免疫病態を反映する所見（少・多関節型）：　IgM型リウマトイド因子、抗核抗体（160倍以上）、抗シトルリン化ペプチド抗体。 全身型・乾癬性関節炎・付着部炎関連関節炎では基本的に自己抗体は陰性である。

画像所見

1. 単純MRIで関節液貯留や骨髄浮腫を、造影MRIで滑膜増殖/肥厚を認めた場合、関節炎と診断できる。 小児においては鎮静が必要であり、また造影剤のアレルギーにも注意が必要であるため施行する場合は慎重を期する。
2. 関節炎の診断には、関節超音波検査も有用である。 グレースケールで滑膜肥厚や関節液貯留を、パワードプラ法で異常血流シグナルを確認した場合関節炎と診断できる （ただし、小児では各発達段階によるばらつきが大きいため、熟練した技術者の評価が必要である）。 付着部炎の急性期には、骨の付着部に肥厚した異常な腱や靱帯が観察され、パワードプラ法で血流を捉えることができる。
3. 単純エックス線：　いずれも病初期は単純レントゲンの変化は稀である。 早期には関節液貯留による裂隙開大が見られる事があり、進行すると裂隙狭小化、骨びらん、亜脱臼、関節強直などが見られる。 乾癬性関節炎では指趾骨の変化が特徴的で指骨基部の杯状化によるpencil-in-cap形成などがみられる。 付着部炎関連関節炎では脊椎のBamboo spine（竹節様変化）が特徴的である。
4. CTスキャン：　特に仙腸関節の硬化像や骨化像の評価に有用。 初期は変化がみられない。
5. PETやガリウムシンチグラフィーは鑑別診断に有用なことがある（ただしPETは保険未収載）。

鑑別診断

基本的に除外診断であるため、鑑別診断が重要である。下欄に鑑別診断を記す。

• 感染症
• 血球貪食症候群
• 他のリウマチ膠原病疾患
• 腫瘍性病変
• 自己炎症症候群
• 整形外科的疾患

治療で非ステロイド系抗炎症薬、ステロイド薬、免疫調整薬、免疫抑制薬、抗凝固療法、γグロブリン製剤、強心利尿薬、理学作業療法、生物学的製剤又は血漿交換療法のうち一つ以上を用いている場合