種別 業務 個人 問い合わせ番号(通知済の場合に入力) (半角数字) 一度問い合わせいただいた内容に関する追加のご質問の場合にのみ記載願います。 所属 施設名 (例)国立成育医療研究センター ※所属の自治体名や病院名、団体名など記入ください。(200文字以内) 部署名 (例)臨床疫学部 小児慢性疾病情報室 ※(200文字以内) 電話番号 (半角数字)(例)03-0123-4567 お立場 患者ご本人 患者のご家族 その他 お名前 姓 (例)小慢 名 (例)太郎 フリガナ セイ (例)ショウマン メイ (例)タロウ 性別 性別 男性 女性 メールアドレス (半角英数字) (例)t_yamama@shouman.jp メールアドレス(確認) (半角英数字) (例)t_yamama@shouman.jp※「メールアドレス」と同じ情報を入力ください。 電話番号 (半角数字)(例)03-0123-4567 お問い合わせ内容 ※4000文字以内 いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応にのみ使用し、他の目的において利用することはありません。また当事務局ではお問い合わせを頂いた方の事前の承諾なしに、第三者個人情報を提供することはありません。当事務局の個人情報の取り扱いに関しましては「個人情報保護について」をご確認ください。当事務局にお問い合わせをいただく際は、「個人情報保護について」をご確認の上、合意される場合は「同意する」をチェックしてください。 個人情報保護に関して 同意する