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顕微鏡的多発血管炎

けんびきょうてきたはつけっかんえん

microscopic polyangiitis; MPA

告示番 号2
疾病名顕微鏡的多発血管炎
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概念・定義

 顕微鏡的多発血管炎MPAは、1994年のInternational Chapel Hill Consensus Conferenceで、結節性多発動脈炎PANと診断されていた症例のうち、小血管(毛細血管、細動静脈)を主体とした壊死性血管炎として新たに分類された疾患である。病理学的には血管壁への免疫複合体沈着をほとんど認めず、抗好中球細胞質抗体ANCA陽性率が高いこと、壊死性糸球体腎炎を伴うことを特徴とする。病態や臨床病型に着目した2012年改訂分類では、Wegener肉芽腫症/多発血管炎性肉芽腫症GPAおよびChurg-Strauss症候群/好酸球性多発血管炎性肉芽腫症EGPAとともにANCAの関与するsmall vessel vasculitisに区分されたANCA関連血管炎の一つである。ANCAの対応抗原はGPAと異なりミエロペルオキシダーゼMPOが多く、特に本邦のMPA例のMPO-ANCAの陽性率は9割を超える。MPA は肉芽腫性病変のみられない点でGPA、EGPAと区別される。

病因

 ANCA関連血管炎の環境因子としてはシリカと抗甲状腺薬プロピルチオウラシルの関与が知られている。共にMPO-ANCAとの関連が強く、MPAのリスクと強く相関することが知られている。シリカの発症リスクはオッズ比1.9-14.0と報告されている。
 遺伝的素因については、本邦成人に関するHLAの検討から連鎖不均衡の関係にあるDRB1*09:01およびDQB1*03:03との強い関連が見出されている(オッズ比は2.2)。HLA-DRB1*09:01-DQB1*03:03はアジア系患者において極めて頻度の高いハプロタイプであるが、欧米集団では極めて稀である。HLA以外では欧州集団においてCD18、MPO、IL10、C3、C4などの多型との関連が報告されている。本邦ではKIRLILR A2多型との関連が指摘されている。
 病態については、自己抗体であるANCAの抗原抗体反応を介した直接的な血管障害作用、誘導されるTNFなどのサイトカインによる病態形成、過剰な好中球の活性化による活性酸素種を介した組織障害によるものなどが想定されている。

疫学

 男女比はほぼ1:1で、好発年齢は55-74歳と高齢者に多い。年間発症率はドイツにおいて10万人に3人、英国では8.4人と報告されている。欧米での調査ではGPAの約半分、PANとほぼ同頻度の発症率とされている。わが国では2006年からMPAをPANと分けて調査が開始されたため、いまだMPAの正確な発症率、有病率は不明であるが、欧米よりは多いと考えられている。
 本邦のANCA関連血管炎は、GPAが多い欧米と異なり8割以上がMPAであることが特徴である。欧州でも北欧など高緯度地域ではGPAが多いのに対し地中海沿岸国ではMPAが多いことなどから、ANCA関連血管炎は地域差が大きいことが予想されるが、これが遺伝的背景に因るものか環境因子に因るものかは明らかではない。
欧米同様、本邦における小児期の発症は極めて稀で、明確な頻度は不明である。9-12歳頃の女児の発症が多いとされている

臨床症状

 発熱、体重減少、易疲労、関節痛などの全身症状とともに組織の出血や虚血、梗塞による徴候が出現する。全身症状は学校検尿での発見例を除き全例で初発時に認められる(成人では70%)。組織障害では壊死性糸球体腎炎が最も高頻度であり、尿潜血、赤血球円柱と尿蛋白が出現し、血清クレアチニンが上昇する。数週間から数ヶ月で急速に腎不全に移行することが多いので、早期診断が極めて重要である。PANに比べると高血圧は少ない(約30%)。肺病変は腎病変よりは少ない(17-62%)が、肺毛細血管炎による間質性肺炎や肺胞出血(約15%)を併発すると咳、労作時息切れ、頻呼吸、血痰、喀血、低酸素血症をきたし、致命的となることもある。MPAでは腎病変無く肺病変のみを生じることは極めて稀であるが、間質性肺炎が腎障害や他の血管炎症状に先行することもあり、診断にあたっては注意が必要である。心筋病変による心不全は約18%にみられるが、消化管病変は約20%と他のANCA関連血管炎に比べて少ない。また鼻、副鼻腔、耳、咽喉頭など耳鼻科領域の諸症状を認めることはGPAと異なり稀で、鑑別のポイントとなる。皮疹は紫斑、皮膚潰瘍、網状皮斑、皮下結節の形で高頻度に認められる(約38-100%)。成人に多い多発性単神経炎は小児では捉えることが難しく、頻度、病型ともに不明である。
 検査所見では、他のANCA関連血管炎同様、全身症状と相関して赤沈亢進、急性相反応物質(CRP、SAA、フィビリノーゲン)の増加、白血球増多、血小板増多など、非特異的急性炎症反応がみられる。炎症反応だけでは説明困難な貧血をみた場合は肺胞出血を疑う(血痰がみられないことが少なからずある)。尿所見は上述の通りであるが、無症候で、学校検尿での尿異常で見つかるケースも存在する。欧米の小児MPA患者におけるMPO-ANCAの陽性率は7割程度であるが、本邦では9割以上陽性である。しかし抗体価の高低は疾患活動性、予後との相関は無い。成人では抗GBM抗体陽性例は腎予後が悪いことが知られている。
 病理学的には疾患定義に示すように、炎症性肉芽腫を伴わず、免疫グロブリン等の沈着の少ない壊死性血管炎を認めることが特徴である。腎では糸球体病変を主体に約2/3の症例に半月体形成を、約1割に硬化性病変を認める。特に半月体については細胞性が半数を占めるが、線維性変化を伴うものは半数にのぼる。硬化性変化の強いもの、線維性半月体を認めるものでは診断後3年以内に末期腎不全に至る

診断

治療

 本邦におけるMPAの治療は、2002年に厚生労働省特定疾患対策研究事業難治性血管炎に関する調査研究班による難治性血管炎の診療マニュアル、および厚生労働省特定疾患対策研究事業進行性腎障害に関する調査研究班と日本腎臓学会との合同委員会による急速進行性腎炎症候群の診療指針に沿っておこなわれてきた。しかしそれらの多くは経験に基づくものであったため、より質の高いエビデンスを目指し、厚生労働省の三研究班、ANCA関連血管炎のわが国における治療法の確立のための多施設共同前向き臨床研究班、難治性血管炎に関する調査研究班および進行性腎障害に関する調査研究班が合同でランダム化比較対照試験JMAAV試験を行い、サブ解析を含めた知見に基づいて2011年にANCA関連血管炎の診療ガイドラインを発表した。小児の臨床試験は存在しないため、このガイドラインを参考に治療を行う。
 血管炎は、血管壁の破綻出血または虚血・梗塞により環流組織や臓器に進行性かつ非可逆的障害をきたす。したがって、可及的早期に血管撮影または組織生検により確定診断を行い、重症度および病型を分類の上で、迅速に寛解導入療法を開始することが長期的予後を改善する上で重要である。また治療のコンセプトはGPAと同様で、寛解導入療法と寛解維持療法によって構成される。ステロイド薬とシクロフォスファミドの併用による寛解導入療法が原則であり、維持療法は減量したステロイドとシクロフォスファミドあるいはそれに替わる免疫抑制剤の投与が標準的である。重症度はJMAAVプロトコールが示すように病型等から軽症例、重症例、最重症例に分類する。RPGNや肺出血型を除く腎限局型、肺線維症型などは軽症例に相当し、0.3-0.6mg/kg/日のステロイドと経口シクロフォスファミドまたはアザチオプリンの併用が推奨されている。全身性血管炎型、肺腎型、RPGN型は重症例に相当し、mPSLによるステロイドパルス療法に静注シクロフォスファミドを組み合わせた形で6ヶ月以上かけて寛解導入療法を行う。シクロフォスファミドの用量は腎機能障害がある場合は減量を考慮する。もしシクロフォスファミドを使用できない場合はアザチオプリンで代用する。びまん性肺出血型、腸管穿孔型、膵炎型、脳出血型、抗基底膜抗体併存陽性型、重症例の治療抵抗例は最重症例に区分され、ステロイドと経口あるいは静注シクロフォスファミドに血漿交換を組み合わせて寛解を目指す。このように重症度を層別化した上で治療を選択した場合、JMAAVでは治療開始後6週間で概ね90%以上の確率で寛解したと報告されている。
 維持療法ではステロイドの減量とより安全な免疫抑制剤の選択に主眼がおかれている。特にシクロフォスファミドに替わる薬剤としてはMTX、アザルフィジン、MMFなどが用いられているが、MTXの薬効は低いこと、MMF使用例の約半数が再燃したことから、アザルフィジンが第一候補に挙げられる。
 再燃時は免疫グロブリン療法、リツキシマブなどに有用性が認められている

予後

 MPAは多彩な臓器障害を来す疾患であり、1994年以前のコホートでは1年生存率は50-60%と報告されていた。死因は臓器不全、特に腎不全および呼吸不全が主であったが、ステロイド薬および免疫抑制剤の併用療法により予後は著明に改善した。厚生労働省進行性腎障害に関する研究班のRPGNに関する報告では、2003年以降のMPAの生存率は1年で80%で欧米とほぼ同様の結果であった。また寛解率に関しては、2008年にEUVASが行ったシステマティックレビューの報告では、2研究について75%と89%との結果であり、概ね6ヶ月以内に寛解に至ることが明らかとなっている。しかし3-4割は再燃することが知られ、治療が長期化することは稀では無い。
 臓器障害としては約8割に腎障害を認めるが、診断時に重篤な腎障害を認める例の予後は悪い。抗GBM抗体陽性併存例は特に予後が悪い。また肺胞出血や心肥大、中枢神経病変も生命予後を規定する因子である

:バージョン1.0
更新日
:2014年10月1日
文責
:日本小児リウマチ学会
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